VERIFICA DELL’UTILITÀ DEGLI
STEROIDI NEL L.B.P.

• Aumento della qualità della vita (Q.o.L.)

• Riduzione del dolore

• Riduzione dell’invalidità

• Scarsi effetti collaterali

• Costo/efficacia favorevole
InCREMENTO DELLA Q.O.L. DOPO
STEROIDI PERIDURALI

• riduzione del dolore (almeno 50%)

• riduzione dei farmaci

• miglioramento dell’umore

• miglioramento del sonno

• miglioramento delle attività fisiche

• ripresa del lavoro

• riduzione nel ricorso all’assistenza sanitaria

• riduzione dei vantaggi economici
I PRIMI STUDI
• Robecchi A, Capra R (1952).

Lidocortisone (composto F): Prime esperienze cliniche in campo reumatologico. Min Med 98: 1259-1263.

• Lievre JA e Coll. (1957).

L’Iniection transacrée: Etude clinique et radiologique. Bull Soc Med Hop Paris 73: 1110-1117
SICUREZZA
• Oltre 40 milioni di blocchi peridurali con steroidi sono stati effettuati a livello mondiale per dolori lombari e sciatica

• non ci sono prove di una tossicità se somministrati nei modi e nelle sedi corrette
P2RCHÉ È DIFFICILE
CONFRONTARE I
RISULTATI
1. Dolore cronico e/o acuto

2. Patologia di base (ernia discale, stenosi spinale, fibrosi peridurale, osteoartrosi, causa ignota)
3. Campione (speso molto piccolo)

4. Differenze nelle tecniche, nei farmaci, nei dosaggi, nei volumi, aggiunta di coanalgesici (clonidina, ketamina,…)

5. Uso della fluoroscopia
COSE DA RICORDARE
Waddel G: 1987 Volvo award in clinical sciences.

A new clinical model for the treatment of low back pain. Spine 1987; 12: 62-644.

• circa l’80 % dei soggetti prova un dolore lombare nell’arco della vita

• di solito tale dolore guarisce spontaneamente nell’arco di 6 settimane nell’80-90% dei casi.
PROBLEMI PSICO-SOCIO-ECONOMICI
• Bigos e Coll. (Spine 1991)

• celebre studio effettuato su 3200 operai delle fabbriche aeronautiche USA

• dimostrazione dei valori predittivi dello stato di insoddisfazione sul lavoro e di certe caratteristiche allo MMPI, per sviluppare un dolore al rachide.
LA QUEBEC TASK FORCE
• un intervento praticato comunemente anche

senza evidenza scientifica costituisce tuttavia un evidenza di terzo tipo vale a dire un’evidenza di forte efficacia.

• L’uso degli steroidi per via peridurale ricadrebbe in tale evenienza.

(Hopewood, 1999; Canadian AHCPR, 1994)
USA AHCPR
• Evidenza “C”

• L’esame degli studi clinici non mette in evidenza una reale efficacia della somministrazione di steroidi per via peridurale
CHI HA RAGIONE?
Spaccarelli KC. Lumbar and caudall epiduralepidural corticosteroid injection. Mayo Clin Procroc 19961996
“dai dati ottenuti dai 9

studi controllati non ci sono conferme sull’utilizzo

di tali terapie”
Ringsdal VS, e Coll. Epidural glucocorticoid injection in lumbago sciatica. Ugeskr Laeger 1997
revisione di studi prospettici controllati

• conclusione:

“risultati conflittuali, … sono necessari altri studi per giungere ad una conclusione”
Vad VB e Coll. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized study. Spine 2002
A distanza di oltre un anno
si è registrato un successo nell’84% dei pazienti trattati con steroidi per

via peridurale rispetto al 48 %

nel gruppo di controllo.
IL RAZIONALE DEGLI
STEROIDI PER VIA
PERIDURALE

ScIVOLAMENTO O ALLUNGAMENTO?
• la dura è ancorata in alto ed in basso ed a livello delle radici

• nei movimenti di flesso estensione e rotazione i tessuti nervosi non scorrono longitudinalmente in su ed in giù all’interno del canale

• al contrario i tessuti nervosi del rachide si allungano; vengono cioè stirati passivamente

• durante la flessione ventrale il midollo arriva ad allungarsi di circa 7 cm.
COMPRESSIONE O STIRAMENTO?
• il midollo termina a L1-L2

• le ernie di solito sono a L5-S1 ed L4-L5

• la compressione è rara a questo livello perché c’è molto spazio

• la compressione pare non essere la vera causa di dolore

• la presenza di materiale discale espulso o di un bulging pare determinare un eccessivo stiramento.
PERCHE’ GLI STEROIDI?
difficile spiegare • quale il ruolo

come sia possibile degli steroidi
un effetto degli sull’osteoporosi?
steroidi sullo sulla stenosi dei
stiramento forami? sulla
nervoso. spondilolistesi?
sulle fibrosi?
Dai problemi discali a quelli radicolari
Nel disco intervertebrale : fosfolipasi A2 (PLA 2)

Liberazione di acido arachidonico dalle membrane cellulari

produzione di prostaglandine e leucotrieni

intensa reazione infiammatoria del tessuto nervoso
• una inibizione della PLA 2

• Interazione con i GABA recettori a livello spinale.

Come risultato:

• modulazione della eccitabilità neuronale

• effetto di stabilizzazione di membrana.
Azione DEGLI STEROIDI PERIDURALI
• miglioramento dell’edema,

• riduzione del deposito di fibrina,

• riduzione della migrazione locale di leucociti,

• riduzione dell’attività fagocitaria,

• riduzione della proliferazione capillare,

• riduzione della proliferazione di fibroblasti,

• Riduzione del deposito di fibre di collagene

• contenimento del processo di fibrosi successiva.
I PERCHE’ DELLA FIBROSI
• rispetto ai nervi, le radici non hanno barriere protettive (perinervio e di perilemma) o sono sottilissime

• scarsa vascolarizzazione

• scarso drenaggio linfatico

• difficoltosa rimozione dei prodotti dell’infiammazione a questo livello

• ciò rende le fibre nervose più suscettibili all’infiammazione, all’arrivo di fibroblasti ed alla formazione di tessuto fibroso.
CONTROVERSIE

• Farmaco • Numero

• Dose • Sede

• Additivi • Tipo di ago

• Cicatrici • Fluoroscopia
QUALI FARMACI?
I farmaci consigliati per via peridurale sono:

• betametasone (Bentelan® 1,5 mg o 4 mg, Celestone® 4 mg),

• triamcinolone (Kenakort® 40 mg),
• desametasone (Soldesam® 4 mg, Megacort® 4 mg)

NON CI SONO PROVE CHE UNO VADA MEGLIO
DELL’ALTRO
IL LIVELLO E LA TECNICA DI

BLOCCO
• Posizionamento corretto degli aghi: dal 30 al 75%

(Steward 1987, White 1980).

• Iniezione di steroidi peridurali nell’area patologica in misura del 25% dei pazienti

(Freedman 1999)
Brown F. Clin Orthop (1977)
“non sembra che più di tre peridurali procurino ulteriore beneficio”

• Da allora solitamente a blocchi di tre
IL TARGET E LA VIA
• la via mediana o paramediana interlaminare porta ad iniettare nello spazio peridurale posteriore

• spazio peridurale anterolaterale (via transforaminale)

• tale metodica non può essere fatta alla cieca in quanto richiede un fluoroscopio
ALTERNATIVA AL SINGLE SHOt
• cateteri de Racz (Brevi-Kath o Caud-a-Kath)

• una terapia di lisi delle aderenze in due o tre sedute
ALTRE PROCEDURE
blocco delle faccette,
• discografia,
• anuloplastica a RF,

• nucleoplastica con coblazione,
• peridurografia,
• epiduroscopia,
• lisi delle aderenze
FATTORI PREDITTIVI DI MANCATA
RISPOSTA AGLI STEROIDI PER VIA

PERIDURALE NEL LBP
• molti interventi al rachide

• molti farmaci assunti e per lungo tempo

• dolore che non aumenta sotto carico funzionale

• aumento del dolore con i colpi di tosse

• disoccupazione

• dolore che non si modifica con l’attività fisica

• mancata risposta ai farmaci

• Lasegue negativo
Prima di un blocco peridurale
• tenere presenti le controindicazioni all’uso di steroidi o alla esecuzione del blocco peridurale:

• infezioni, coagulopatia, diabete, storia di reazione avversa agli steroidi;

• sospendere la procedura se un blocco eseguito precedentemente non ha dato risultati;

• limitarsi ai casi con evidenze di radicolopatia;

• utilizzare uno steroide che non sia controindicato per via peridurale;

• utilizzare tale procedura al fine di giungere ad una diagnosi dei meccanismi eziopatogenetici del quadro algico;
La Sindrome della Nuova Guinea
Ci sono ancora tribù che non collegano il rapporto sessuale alla nascita di un piccolo dopo nove mesi.

Allo stesso modo vi sono medici che non collegano farmaci e procedure che presentano un rischio all’insorgenza di complicanze mesi od anni dopo.

Questo quadro viene chiamato con il termine di Sindrome della Nuova Guinea.
Complicanze
l’utilizzo degli steroidi a livello peridurale può produrre:

• aracnoidite adesiva

• meningite asettica

• sindrome della cauda equina
SIMPOSIO SULLE “COMPLICANZE DA
METHYLPREDNISOLONE ACETATO

(DEPO – MEDROL®)
“… il solo sistema per prevenire complicanze temibili era di smettere l’uso di Depo-Medrol nel rachide”
ATTRIBUZIONE DELLE COMPLICANZE
• alla procedura,

• agli AL,

• agli effetti collaterali degli steroidi

• a cause idiopatiche

• agli eccipienti come il glicol polietilenico e l’alcool benzilico del metilprednisolone

(Depo-medrol 40 mg, Solu-medrol 40 mg).
COMPLICANZE ED EFFETTI

COLLATERALI

53 serie, 66.000 peridurali con steroidi

40 complicanze (0,06%)

– 37 punture subaracnoidee

– 1 fistola liquorale

– 1 trombosi venosa profonda

– 1 infezione cutanea
EFFETTI SISTEMICI
La somministrazione prolungata può indurre:

• ipertensione arteriosa

• edemi periferici, ritenzione idrica

• sindrome di Cushing

• blocco dell’asse ipotalamo-ipofisario

• iperglicemia
CONTROINDICAZIONI AGLI

STEROIDI PERIDURALI
• Infezioni

• Turbe della coagulazione

• Diabete instabile
RIFLESSIONI FINALI – I

Sulla base dei RCT e della EBM si deve concludere che:

• non vi è spazio per la somministrazione di steroidi per via peridurale nel paziente con LBP.
RIFLESSIONI FINALI – II

• l’iniezione peridurale di AL e steroidi è un male minore rispetto ad altre terapie ben più aggressive?

• Le meta-analisi non danno giudizi definitivi “ … studi ulteriori…”

• Nessun studio sconsiglia la terapia in quanto inefficace.

• Una risposta concreta a richieste assillanti

“… fatemi qualche cosa…”

• La terapia del LBP d’altra parte non nasce e non finisce con i blocchi peridurali.
L’OPINIONE DI VOLTAIRE
I medici somministrano farmaci,

dei quali sanno poco,

per malattie di cui sanno ancora meno,

a pazienti di cui non sanno nulla.