Valutazione del Paziente con dolore
Basi per la valutazione
anamnesi clinica (prossima e remota) esame obiettivo generale e specifico raccolta dati algologici e sintomatologici analisi dati strumentali
analisi dei dati laboratoristici
raccolta dati funzionali raccolta dati di contesto
Dolore
Dolore che compare indipendentemente da un evento causale evidente
Dolore che compare solo dopo un evento causale
Dolore Neuropatico
Dolore bruciante
Dolore intermittente, lancinante, a fitta Dolore parossistico Parestesie/Disestesie
Forme di Dolore Neuropatico
Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa conseguente
a stimoli di solito non dolorosi
CARATTERIISTIICHE Quanttiittattiive SCALE ANALOGICHE Lineari

Il più forte dolore

Scala VAS verticale
McGill Pain Questionnaire
Il McGill Pain Questionnaire (MPQ; Melzack, 1975), e la sua versione ridotta (SF-MPQ; Melzack, 1987) è uno dei questionari di autovalutazione più utilizzato nei lavori e fornisce una serie di dati relativi agli aspetti sensitivi ed affettivi del dolore.
Di per sè non è disegnato per la valutazione del dolore neuropatico e la sua traduzione non è ancora stata validata.
Descrittore degli aspetti sensitivi, affettivi e autovalutativi del dolore.
78 termini di definizione del dolore sono raggruppati in 20 sets e divisi in 4 categorie.
Test multidimensionale.
Quantitative Sensory Testing
• Diagnosi precoce delle polineuropatie a piccole fibre (Consensus statement, 1988, 1993 for diabetic neuropathies).
• Utilizzato per caratterizzare diverse condizioni di dolore neuropatico.
• Consente interpretazioni fisiopatologiche.
• Puo’ documentare un deficit sensitivo ma non dovrebbe essere utilizzato per differenziale il dolore neuropatico da quello nocicettivo.
Raccomandazione
• Il QST e’ utile per documentare e quantificare gli effetti del trattamento sulla allodinia/iperalgesia.
• Per valutare l’ allodinia/iperalgesia e’ consigliabile l’utilizzo di metodiche semplice, come i filamenti di Von Frey.
• L’uso del thermotest e’ piu’ indicato per ricerca o per i trials farmacologici.
• L’allodinia/iperalgesia puo’ essere meglio valutata affiancando al QST un questionario.
Tests di laboratorio
Studi di conduzione nervosa
Potenziali evocati somatosensoriali Microneurografia
Potenziali evocati Laser
Elettroneurografia
• Le velocità di conduzione motoria e sensitiva studiano sostanzialmente le fibre di largo diametro ad alta velocità di conduzione.
• Quella che viene determinata routinariamente è pertanto la velocità di conduzione massima
Questo spiega la possibile normalità degli studi di conduzione nella
patologia delle piccole fibre.
Potenziali Evocati Somatosensoriali – SEPs
• Risposte generate nel SNP e nel SNC a seguito di stimolazione elettrica di un nervo misto o sensitivo.
• Sono mediati da fibre ad alta velocità.
• Le patologie che causano alterazioni della sensibilità profonda, infatti, sono quelle che maggiormente provocano alterazioni dei SEPs
Raccomandazione
• Gli studi di conduzione ed i potenziali evocati somatosensoriali sono utili per dimostrare, localizzare e quantificare il danno lungo lungo le vie sensitive periferiche o centrali, ma non consentono di valutare la funzionalità del sistema nocicettivo
Microneurografia
• Tecnica mini-invasiva che consente la registrazione da singola fibre nel soggetto in veglia (Torebjork, 1993).
• Fornisce informazioni sulla sulla fisiologia dei nocicettori e sul loro comportamento in diversi modelli sperimentali di dolore.
• Si è dimostrata affidabile, correlando scariche anomalie e percezione, nella comprensione dei sintomi sensitivi positivi nei soggetti con dolore neuropatico (Torebjork, 1993; Campero et al., 1996, 1998).
Raccomandazione
• E’ un una tecnica di lunga durata, richiede tanto un esaminatore esperto quanto un paziente collaborativo ed è pertanto non utilizzabile nella pratica clinica.
Potenziali Evocati Laser -LEPs
• Risposte evocate da impulsi radianti caldi somministrati da uno stimolatore laser, che attiva selettivamente i terminali nervosi liberi (A-delta e C) negli strati superficiali della cute (Bromm and Treede, 1984; Treede et al., 1995).
• Oltre 100 studi in letteratura concordano sulla loro natura di risposte nocicettive.
General results of LEP studies in sensory neuropathy
Laser-evoked potentials
• Le componenti tardive dei LEPs sono il correlato delle fibre A-delta e le risposte ultratardive delle fibre nocicettive amieliniche (Bromm and Treede, 1984, 1987, 1991; Bragard et al., 1996; Magerl et al., 1999).
• I LEPs sono un sistema affidabile per valutare il danno del sistema nocicettivo periferico e centrale nelle neuropatie periferiche, nella nevralgia trigeminale idiopatica e sintomatica, nella siringomielia, nella sindrome di Wallemberg, nella sclerosi multipla e nello stroke (Kakigi et al., 1991, 1992; Agostino et al., 2000; Cruccu et al., 2001; Garcia-Larrea et al., 2002; Truini et al., 2003).
Laser-evoked potentials
• Nel dolore neuropatico centrale e periferico i LEPs hanno una sensibilità maggiore a tutti le altre metodiche neurofisiologiche ed il riscontro di alterazioni è di forte supporto alla diagnosi di dolore neuropatico (Kakigi et al., 1992; Casey et al., 1996; Agostino et al., 2000; Garcia- Larrea et al., 2002).
• I LEPs sono modificati dall’aspirina, dalla morfina e dalla carbamazepina (Lorenz et al., 1997; Cruccu et al., 2001).
Raccomandazione
• I LEPs rappresentano la metodica più affidabile e di più facile esecuzione per studiare le vie nocicettive ed il loro unico limite è rappresentato dalla scarsa diffusione degli stimolatori laser nei centri di neurofisiologia clinica.
• L’esperienza nella valutazione dei trattamenti farmacologici è ancora insufficiente, così come lo studio dei LEPs ultralate nel dolore neuropatico.

Neuroimaging funzionale
• La PET e la NMR funzionale misurano, con metodiche diverse, il flusso o le modificazioni metaboliche nelle varie regioni del cervello.
• Gli studi di attivazione indagano modificazioni associate a particolari stimoli o compiti confrontando le differenze statisticamente significative tra dati basali e dopo attivazione.
• Nel dolore sperimentale, gli studi PET e fMRI hanno consentito di identificare un network corticale attivato da stimoli nocicettivi.
• Le regioni costantemente attivate sono la corteccia sensitiva secondaria (SII), quella insulare, quella del giro cingolato anteriore e, con minori evidenze, il talamo e la corteccia sensitiva primaria (Peyron et al., 2000).
• L’attivazione del talamo e della corteccia sensitiva primaria e secondaria è verosimilmente correlata con gli aspetti sensitivo- discriminativi del processing del dolore, mentre il cingolato anteriore, ed anche la corteccia parietale posteriore e prefrontale sono verosimilmente in rapporto tanto a fenomeni attentivi ed attenzionali, quanto alla selezione della risposta.
• Ci sono convergenti evidenze da studi indipendenti (ma su un totale di soli 41 pazienti) che nel dolore neuropatico unilaterale si osservi una riduzione del flusso ematico regionale nel talamo controlaterale, reversibile dopo analgesia (Hsieh et al., 1995; Iadarola et al., 1995; Garcia- Larrea et al., 1999).
• E’ ipotizzabile quindi che l’ipoperfusione talamica controlaterale possa in futuro costituire un marker di dolore neuropatico e che il ripristino della perfusione possa essere utilizzato per monitorizzare l’efficacia del trattamento.
• Malgrado sia stato osservato che le procedure analgesiche (oppiacei e neurostimolazione) aumentano il rCBF nel cingolato anteriore il numero di pazienti testato è insufficiente per decidere se questo possa essere considerato un marker di efficacia del trattamento.
• In pazienti con dolore neuropatico l’allodinia e l’iperalgesia sono associate con un’amplificazione delle risposte a livello talamico, insulare, SI e SII, ma non nel cingolato anteriore (Iadarola et al. 1995; Baron et al 1999), anche se in un numero ancora troppo limitato di pazienti (Peyron et al., 2000).
Raccomandazione
• Ci sono evidenze che il dolore neuropatico spontaneo sia associato ad ipoperfusione talamica controlaterale, mentre quello provocato abbia come correlato un aumento di attività nel talamo, nell’insula e nelle aree sensitive.
• Alla luce della potenziale rilevanza di questi dati vengono incoraggiati studi di neuroimaging funzionale in soggetti con dolore neuropatico.
Biopsia di nervo
• Le neuropatie dolorose sono caratterizzate dal coinvolgimento preferenziale delle piccole fibre mieliniche e no.
• La biopsia di nervo può non essere utile nella diagnosi precoce o nel monitoraggio della progressione della neuropatia, perché le piccole fibre sono difficili da quantificare ed è necessario l’utilizzo del microscopio elettronico (Llewelyn et al., 1991).
• Inoltre il conteggio delle fibre amieliniche nelle biopsie di nervo non è un indicatore del livello di degenerazione (Hermann et al., 1999; Periquet et al., 1999).
• La procedura di per sé può essere dolorosa e non infrequentemente si possono verificare complicanze (dolore da deafferentazione, infezione, deficit sensitivo persistente); resta comunque indicata in caso di possibile amiloidosi o vasculite.
Punch skin biopsy
• E’ un approccio alternativo per la valutazione del coinvolgimento delle piccole fibre (A-delta e C) tramite la misurazione della densità delle fibre intra-epidermiche (IENF).
• La perdita di IEFN è stata dimostrata in molte neuropatie incluse quelle a piccole fibre (McCarthy et al., 1995; Holland et al., 1997, 1998).
• Recentemente è stato possibile studiare anche i meccanorecettori e i loro afferenti (Nolano et al., 2003).
• E’ di facile esecuzione, ha una invasività minima che la rende l’ideale non solo per la diagnosi ma anche per il follow-up: è tuttavia disponibile solo in pochissimi centri di ricerca.
Raccomandazione
• E’ spesso difficile dimostrare una neuropatia a piccole fibre o dimostrare la natura psicogena o idiopatica di un quadro anche con studi esaustivi.
• La biopsia cutanea, che può essere alterata anche in casi di normale biopsia di nervo, sta emergendo come una procedura minimamente invasiva per dimostrare patologia a carico delle piccole fibre.
• Nel dolore neuropatico va pertanto preferita alla biopsia di nervo.
Raccomandazioni conclusive
• Gli studi di conduzione nervosa, i riflessi trigeminali e i potenziali evocati somatosensoriali sono esami utili e spesso determinanti nel processo diagnostico, ma non studiano il sistema nocicettivo.
• I potenziali evocati laser sono al momento la migliore modalita’ per studiare le vie nocicettive.
• Le metodiche di neuroimaging funzionali, per cui e’ ipotizzabile in futuro un ruolo fondamentale nella diagnosi del dolore spontaneo, non sono al momento proponibili per la routine diagnostica clinica.
• Nello studio del dolore neuropatico la punch skin biopsy e’ piu’ sensibile della biopsia di nervo.